研究実施計画　様式１　研究課題総括表　           

受付番号		
研　　究　　領　　域　　名	

研　究課題名		

研究概要	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
研究期間	
平成　　年度～　　年度（　年間）	研究委託費の見込	初年度：　　　　　　　　　　　　　千円
総　額：　　　　　　　　　　　　　千円	

所属機関（部局）		
所属機関所在地		

主任研究者	 
 フリガナ
 氏　　名
 
生年月日	 
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　印

　　　年　　月　　日生（　　歳）	所属機関における職名	
 	
			最終卒業(終了)学校･卒業(終了)年次		
	
連絡先		

経理事務担当者氏名	
	経理担当部局名・連絡先等		

研究の分担区分	分担する研究項目	最終卒業(終了)学校･
卒業(終了)年次	所属機関部局名	所属機関での職名	

様式２　研究課題内容　

研　　究課題名		

１．研究の目的、必要性及び期待される成果

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

２．研究の概要及び倫理面への配慮

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
倫理面への配慮	

	

	

 ３．国内・国外における当該研究課題の状況及び本研究の特色

	

	

	

	

	

	

	

	

	

４．これまでの研究の実績

	

	

	

	

	

	

	

	

様式３　研究経費概算総括表

主任研究者名：　　　　　　

所属機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．各年度別経費内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

年　度	
研究経費	内　　　　訳	
		直  接  経  費	間接経費	再委託費	
		  設備備品費	外注費	その他			
平成　　年度							
平成　　年度							
合　　 計							

２．設備備品費の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円)
年　度	品名・仕様	数　量	単　価	金　額	
平成　 年度					
計					
平成　年度					
計					
合　計					
（注）研究機関で、通常、備えておくべき機器(汎用物品：ＰＣや基本的な研究機器)は原則として認められない。

３．外注費の内訳（設備備品の賃借により生じる賃料及び借料のみを記入する）　　　　　　　（単位：千円）
年　度	仕　　様	数　量	単　価	金　額	
平成  年度					
計					
平成　　年度					
計					
合　計					
（注）研究機関で、通常、備えておくべき機器(汎用物品：ＰＣや基本的な研究機器)は原則として認められない。

様式４　再委託経費概算表　

分担研究者名：　　　　　　　

所属機関名：　　　　　　　　　　　　　

１．各年度別経費内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

年　度	
研究経費
（再委託費）	内　　　　訳	
		直接経費	間接経費	
		設備備品費	外注務費	その他		
平成　　年度						
平成　　年度						
合　　　 計						

２．設備備品費の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　(単位：千円)
年　度	品名・仕様	数　量	単　価	金　額	
平成　年度					
計					
平成　年度					
計					
合　計					
（注）研究機関で、通常、備えておくべき機器(汎用物品：ＰＣや基本的な研究機器)は原則として認められない。

３．外注費内訳（設備備品の賃借により生じる賃料及び借料のみを記入する）　　　　　　　（単位：千円）
年　度	仕　　様	数　量	単　価	金　額	
平成　　年度					
計					
平成　　年度					
計					
合　計					
（注）研究機関で、通常、備えておくべき機器(汎用物品：ＰＣや基本的な研究機器)は原則として認められない。

様式５　主任研究者調書

研究者名	
 ふり　がな
  氏　　名	

  生年月日
 　年　齢	
　　　　　年　　月　　日
（　　　歳）	
	
研究者番号(8桁)		
最終卒業(終了)学校・卒業(終了)年次		
	所属機関名・部局・職名				

  研究業績（論文リスト）	
	
※　研究課題に関連がある論文等に◎を付してください。

様式６　分担研究者調書（兼分担研究者食品健康影響評価技術研究参加承諾書）

研究者名	
 ふり　がな
  氏　　名	
 
                         印	
  生年月日
 　年　齢	
　　　　　年　　月　　日
（　　　歳）	
	
研究者番号(8桁)		
最終卒業(終了)学校・卒業(終了)年次		
	所属機関名・部局・職名				

　平成２４年度食品健康影響評価技術研究に分担研究者として参加することを承諾します。	

  研究業績(論文リスト）	
	
※　研究課題に関連がある論文等に◎を付してください。

様式７　主任研究者の本申請研究課題及び他の研究課題の受入・申請等の状況・労力の割合

 １． 主任研究者名：　　　　　　　

研究期間	
省庁等の名称	
研究費の名称	
研究課題名	
研究の分
担区分等	
研究費の額
（千円）	
採択（受入）
・申請中	
研究専従率（％）	

合　計	
     　％	
 ※　研究専従率（エフォート）を算出してください。
様式８　分担研究者の本申請研究課題及び他の研究課題の受入・申請等の状況・労力の割合

 ２．分担研究者名：　　　　　　

研究期間	
省庁等の名称	
研究費の名称	
研究課題名	
研究の分
担区分等	
研究費の額
（千円）	
採択（受入）
・申請中	
研究専従率（％）	

合　計	
 　    ％	
 ※　研究専従率（エフォート）を算出してください。

様式９　研究関係者等の概要一覧

１．主任研究者
主任研究者名		
所属機関名及び代表名等	所属機関名：
代表者名：
所在地：
電話番号：	
主任研究者連絡先	連絡先：
所在地：
電話番号：　　　　　　　　　　　　 　　　 FAX番号：
E-mailアドレス：	
経理事務担当者名及び連絡先等	担当者名：　
所属部署：  
勤務先：
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号：
E-mailアドレス：	

業務概要	

２．分担研究者
分担研究者名		
所属機関名及び代表名等	所属機関名：
代表者名：
所在地：
電話番号：	
分担研究者連絡先等	連絡先：
所在地：
電話番号：　　　　　　　　　　　　 　　　FAX番号：
E-mailアドレス：	
経理事務担当者名及び連絡先等	担当者名：
所属部署：
勤務先：
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　 FAX番号：
E-mailアドレス：	

業務概要	

主任研究者証明書（記入例）
※国以外の研究機関(国立大学法人も含みます)に所属する研究者が提出対象者となります。

主任研究者証明書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

                                  所属機関名　　　　　　　　　　
                          所属機関の長の職名　　　　　　　　　　
                                  氏　　　名　　　　　　　　　　 　　印

　平成２４年度食品健康影響評価技術研究「○○○○○に関する研究」において、上記○○○○が主任研究者として研究の総括を行うことを証明します。

事務委任承諾書（記入例）
※国の研究機関に所属する研究者が提出対象者となります。

事務委任承諾書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

                                  所属機関名　　　　　　　　　　
                          所属機関の長の職名　　　　　　　　　　
                                  氏　　　名　　　　　　　　　　 　　印

　平成２４年度食品健康影響評価技術研究の委託契約に係る研究委託費の管理及び経理を行うことを承諾します。